Tètanus generalitzat una revisió breu a propòsit dun cas
Font original en Castell� de REMI
RESUMEN
El t�tanos es una enfermedad infecciosa, grave y potencialmente mortal, que afecta al sistema nervioso, no transmisible de persona a persona, causada por una exotoxina (tetanospasmina) producida por el agente infeccioso Clostridium tetani. Este microorganismo es un bacilo gram-positivo esporulado, cuyas esporas son altamente resistentes a agentes externos; end�mica en pa�ses subdesarrollados.
El tratamiento recomendado incluye terapia de soporte, prevenci�n de complicaciones, antibioterapia, relajantes musculares e inmunoglobulina antitet�nica. Si bien esta enfermedad tiene una letalidad promedio de un 50%, los pacientes que sobreviven tienen buen pron�stico y recuperaci�n completa. Por ello, la presentaci�n de este caso cl�nico es importante, sobre todo siendo una condici�n poco frecuente, que debe diagnosticarse con prontitud y, as�, recibir el tratamiento adecuado.
CASO CL�NICO
Paciente de sexo masculino de 28 a�os de edad, de nacionalidad colombiana, residente en Lagarto/ Esmeraldas, ocupaci�n agricultor, es tra�do al servicio de Emergencia del Hospital Delfina Torres de Concha por familiares por presentar cuadro cl�nico de 15 d�as de evoluci�n caracterizado por herida a nivel de tal�n derecho que cicatriza fisiol�gicamente en 5 d�as, acompa�ado de diaforesis, disnea, disfagia, dificultad para la marcha y malestar general, a esto se acompa�an espasmos musculares generalizados, disfagia. Presenta relajaci�n de esf�nteres a su ingreso, realizan ex�menes de laboratorio y valoran a paciente. Diagnosticando al ingreso una polineuropat�a, a descartar t�tanos y neuroinfecci�n. Por cl�nica presentada ingresa inmediatamente a Shock Box, realizan intubaci�n de secuencia r�pida y lo conectan a un ventilador mec�nico. Se realiza punci�n lumbar, en donde no se a�sla microorganismo alguno. Solicitan valoraci�n por la Terapia Intensiva, se decide su ingreso.
Permanece 46 d�as en servicio. Durante los primeros d�as bajo efectos de sedaci�n, conectado a ventilador en modo asistido controlado por volumen, con infusion de sulfato magn�sico a dosis de 1 gramo/hora, ademas con apoyo de relajantes musculares (rocuronio), se administra inmunoglobulina antitet�nica en un total de 5.300 UI, divididas en 2 dosis; se administra tambi�n metronidazol durante 7 d�as, permanece 7 d�as con tubo endotraqueal, luego de ello se realizan traqueostom�a y gastrostom�a. Paciente realiza neumon�a asociada a ventilaci�n mec�nica, para lo que se administra triple esquema de antibioticos (ceftriaxona, claritromicina y levofloxacino).
Evolucion� con mantenci�n de sus clonus e hiperreflexia, y con aparici�n de un s�ndrome de respuesta inflamatoria sist�mica (SIRS).
A los 28 d�as internado, comienza con una evidente disminuci�n de la hiperreflexia y clonus en general. A los 38 d�as de hospitalizado el paciente est� ya sin apoyo de ox�geno por traqueostom�a, se realiza decanulaci�n a los 41 d�as, proceso que lo tolera, se da alta del servicio a los 46 d�as consciente, l�cido, con tolerancia a la alimentaci�n oral y adecuada deambulaci�n.
DISCUSI�N
1. Antecedentes
El t�tanos es una enfermedad aguda causada por una toxina producida por Clostridium tetani. En condiciones anaer�bicas favorables, como las heridas sucias con necrosis, este bacilo ubicuo puede producir una neurotoxina extremadamente potente, denominada tetanospasmina o toxina tet�nica, que bloquea los neurotransmisores inhibitorios del sistema nervioso central, produciendo la rigidez y los espasmos musculares t�picos del t�tanos. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, y la tasa de letalidad es elevada (10-80%), incluso cuando se dispone de cuidados intensivos modernos. No hay inmunidad natural frente al t�tanos; la protecci�n se puede obtener mediante inmunizaci�n activa con vacunas que contengan toxoide tet�nico (toxina tet�nica inactivada con formalina: TT) [1], o mediante la administraci�n de anticuerpos antitet�nicos (inmunoglobulina antitet�nica espec�fica: IGT).
2. Transmisi�n y caracter�sticas cl�nicas
El t�tanos no se transmite de persona a persona. La infecci�n se produce cuando las esporas de C. tetani se introducen en heridas agudas causadas por traumatismos, intervenciones quir�rgicas o inyecciones, o en lesiones e infecciones cut�neas cr�nicas. Ha habido casos en pacientes con heridas que se consideraron demasiado triviales para necesitar atenci�n m�dica. El periodo de incubaci�n del t�tanos suele ser de 3 a 21 d�as (mediana de 7 d�as). Los periodos de incubaci�n m�s cortos (< 7 d�as) combinados con un retraso en la b�squeda de tratamiento se asocian a desenlaces mortales. Se han documentado brotes de t�tanos en relaci�n con lesiones asociadas a desastres naturales como los terremotos y maremotos [2, 3].
El t�tanos se caracteriza por rigidez muscular y espasmos musculares dolorosos. En el t�tanos generalizado (la forma m�s frecuente), la rigidez y el dolor suelen empezar en los m�sculos de la mand�bula (trismus) o del cuello, hombros y abdomen. En las fases iniciales de la enfermedad, los espasmos son desencadenados por est�mulos sensoriales como el toque, los ruidos intensos.
3. Diagn�stico
El diagn�stico del t�tanos es estrictamente cl�nico; no hay pruebas de laboratorio que lo confirmen.
La definici�n del t�tanos del adulto seg�n la OMS requiere, como m�nimo, la presencia de alguno de los s�ntomas siguientes: trismus (imposibilidad de abrir la boca) o risa sard�nica (espasmo sostenido de los m�sculos faciales), o bien contracciones musculares dolorosas. Aunque dicha definici�n requiere antecedentes de lesiones o heridas, el t�tanos tambi�n puede aparecer en pacientes que no recuerden ninguna herida o lesi�n.
4. Tratamiento del t�tanos
Medidas generales: a ser posible, debe destinarse una sala o local separado para los pacientes con t�tanos, quienes deben encontrarse en una zona tranquila, sombreada y protegida lo m�s posible de est�mulos t�ctiles y auditivos. Deben limpiarse y desbridarse todas sus heridas.
Inmunoterapia: si se dispone de IGT humana, deben administrarse cuanto antes 500 unidades por v�a intramuscular o intravenosa, dependiendo de la preparaci�n disponible; adem�s se administrar�n por v�a intramuscular, en otro lugar de inyecci�n, 0,5 ml de una vacuna apropiada para la edad que contenga TT. El t�tanos no induce inmunidad; los pacientes sin antecedentes de vacunaci�n primaria con TT deben recibir una segunda dosis 1 a 2 meses despu�s de la primera, y una tercera a los 6 a 12 meses.
Tratamiento antibi�tico: el preferido es el metronidazol (500 mg cada 6 horas, por v�a intravenosa u oral); la penicilina G es activa frente a C. tetani, pero su uso no se recomienda, pues por su efecto GABA antagonista aumenta la excitabilidad muscular, y ha mostrado peores resultados en estudios comparativos con metronidazol. Las tetraciclinas, clindamicina y vancomicina tambi�n son eficaces.
Control de los espasmos musculares: los f�rmacos preferidos son las benzodiazepinas. En adultos se puede administrar diazepam o lorazepam por v�a intravenosa, incrementando las dosis de 5 en 5 mg o de 2 en 2 mg, respectivamente, hasta lograr el control de los espasmos sin producir sedaci�n ni hipoventilaci�n excesivas. En ni�os se empezar� con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas, increment�ndolas progresivamente seg�n sea necesario. Pueden ser necesarias grandes dosis (hasta 600 mg/d�a). Se pueden utilizar preparaciones orales, pero requieren una monitorizaci�n cuidadosa para evitar la depresi�n y el paro respiratorios. Para controlar los espasmos y la disfunci�n neurovegetativa se puede administrar sulfato de magnesio por v�a intravenosa, solo o combinado con benzodiazepinas: dosis de carga de 5 g (o 75 mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan controlar los espasmos. Para evitar la sobredosis debe controlarse el reflejo rotuliano, puesto que en el extremo superior del intervalo terap�utico (4 mmol/l) se produce arreflexia (ausencia de reflejo rotuliano). En caso de arreflexia hay que reducir la dosis.
Otros f�rmacos utilizados para controlar los espasmos son el baclofeno y el dantroleno (1 a 2 mg/kg cada 4 horas, por v�a intravenosa u oral), los barbit�ricos, preferiblemente de acci�n breve (100 a 150 mg cada 1 a 4 horas en adultos; 6 a 10 mg/kg en ni�os, por cualquier v�a), y la clorpromazina (50 a 150 mg en inyecci�n intramuscular cada 4 a 8 horas en adultos, y 4 a 12 mg cada 4 a 8 horas en inyecci�n intramuscular en ni�os).
Control de la disfunci�n neurovegetativa: administraci�n de sulfato de magnesio tal como se ha descrito antes, o de morfina. En el pasado se utilizaron betabloqueantes como el propranolol, pero pueden causar hipotensi�n y muerte s�bita; en la actualidad solo se recomienda el esmolol.
Control respiratorio y de las v�as a�reas: los f�rmacos utilizados para controlar los espasmos y sedar al paciente pueden provocar depresi�n respiratoria. Si se dispone de ventilaci�n mec�nica, esto resulta menos problem�tico, pero en caso contrario hay que vigilar atentamente a los pacientes y ajustar las dosis de los f�rmacos para que proporcionen el m�ximo control de los espasmos y de la disfunci�n neurovegetativa, evitando la insuficiencia respiratoria. Si los espasmos, y en particular los espasmos lar�ngeos, impiden o ponen en peligro una ventilaci�n adecuada, se recomienda la ventilaci�n mec�nica siempre que sea posible. Se prefiere una traqueostom�a temprana porque la intubaci�n endotraqueal puede provocar espasmos y comprometer a�n m�s la permeabilidad de las v�as a�reas.
Deben administrarse nutrientes y l�quidos en cantidad suficiente, puesto que los espasmos tet�nicos pueden ocasionar un aumento de las demandas metab�licas y un estado catab�lico marcado. El apoyo nutricional incrementa las posibilidades de supervivencia. Cuando no se dispon�a de vacunas ni de ventilaci�n mec�nica (en los a�os veinte y treinta), la vigilancia cuidadosa y los cuidados de enfermer�a mejoraban la supervivencia. Si se consigue mantener al paciente durante una o dos semanas a pesar de los espasmos y otras complicaciones, las posibilidades de recuperaci�n completa aumentan mucho, sobre todo en pacientes no ancianos y previamente sanos.
COMENTARIOS
Son varios los aspectos a resaltar en este caso, primordialmente el hecho de que este tipo de patolog�a sigue afectando a nuestra poblaci�n. A pesar de su baja incidencia y el uso de inmunizaci�n sistem�tica, debemos tenerla en cuenta en el diagnostico diferencial en casos de intoxicaciones por estricnina, infecciones del sistema nervioso central como meningitis y encefalitis, botulismo, y sobre todo plantearla firmemente al evidenciar la cl�nica caracter�stica. En nuestro pa�s tropical en v�as de desarrollo su incidencia es una realidad, adem�s de una alta mortalidad en vista de la susceptibilidad de los pacientes en edades extremas. Se recomienda que se tomen las medidas necesarias para equipar los hospitales de la regi�n con la inmunoglobulina antitet�nica humana, la cual es actualmente indicada universalmente.
Autores: Dennys Pinguil Bravo, Ivan Galiano Arturo, Mayerli Aguirre Caicedo, Ingrid Lopez Intriago, Gabriela Carranza.
Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Delfina Torres de Concha, Esmeraldas, Colombia.
� REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
ENLACES:
- Vacuna antitet�nica. Documento de posici�n de la OMS. Weekly Epidemiological Record 2006; 81: 197-208. [PDF]
- Aceh epidemiology group. Outbreak of tetanus cases following the tsunami in Aceh Province, Indonesia. Glob Public Health 2006; 1: 173-177. [PubMed]
- Characteristic tetanus infection in disaster-affected areas: case study of the Yogyakarta earthquakes in Indonesia. Sutiono AB, Qiantori A, Suwa H, Ohta T. BMC Res Notes 2009; 2: 34. [PubMed]
- Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Brook I. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6: 327-336. [PubMed]
- Tetanus: a diagnostic challenge in the Western world. Van Driessche A, Janssens B, Coppens Y, Bachmann C, Donck J. Acta Clin Belg 2013; 68: 416-420. [PubMed]
[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
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